保険診療 general

歯周病の作用機序

歯周病はお口の中にいる歯周病原菌の感染により始まります。菌の感染とその産生物質により病状が進行します。 お口の中には常時300～400種類の細菌が存在しています。そのなかでも、アクチノバチルス、アクチノマイセテムコミタンス、プロフィロモナス・ジンジバリス、プレボテーラ・インターメディア、スピロヘータなどが歯周病の原因菌と特定されています。
これらの菌が、歯肉溝（歯と歯肉の境目）で増えると歯周ポケット（歯肉溝が病的に深くなったもの）が形成され、歯肉が腫れて歯槽骨（歯を支えている骨）の破壊を起こします。これが歯周病です。

良いバイオフィルムと悪いバイオフィルム

プラークもバイオフィルも細菌の凝集体であることに変わりありませんが、バイオフィルムはコロニーを形成し、それにより菌の性質が変化します。これだと少し難しいので、プラークの膜と捉えてください。 健康な歯肉溝ではバイオフィルムの75%が口腔内常在菌で、その中に歯周病の病原菌は存在せず、なかには口腔内の健康を維持する細菌がいるくらいです。ところが成人型歯周炎の歯周ポケットでのバイオフィルムではグラム陰性嫌気性桿菌（かんきん）が75％を占めます。
このように、健康な歯肉溝と歯周ポケットでは、そこに存在するバイオフィルムに大きな違いがあります。つまり、歯周病の治療にはグラム陰性桿菌をバイオフィルムから減らすのが有効だということがわかります。

リスクファクター（危険因子）を理解して歯周病菌を減らしましょう。

歯周病は細菌感染による炎症性疾患です。感染させないことが大切ですが、感染しても増殖させないことが治療と予防にとってたいへん有効になります。
歯周病には危険因子（増殖させる因子）があります。危険因子には全身因子と局所因子があります。

【全身因子の例】歯周病の方が糖尿病を患いヘビースモーカーであれば、歯周病は悪化します。
【局所因子の例】プラークの停滞しやすい補綴物（被せ物、ブリッジ）があれば、歯周病はその部位だけ悪化します。

歯周病の治療中に危険因子を減らせば、治療効果は高まりますが、歯周病を治しても、危険因子が多ければ再発の危険が高まります。歯周病でなくとも、危険因子が多ければ歯周病になる危険性が高まります。治療・予防、いずれも危険因子を取り除くことがとても大切です。

局所的因子
・分岐部の位置、特異な歯根形態、隣接面などの「歯の形態」
・上顎第一大臼歯の遠心頬側根と第二大臼歯頬側近心根など「歯根の近接」
・叢生（デコボコ）、上顎前突などの「歯列不正」
・歯ぎしり、食いしばりなどの「異常習癖」
・不良補綴物

全身的因子
・遺伝的要因
・糖尿病、膠原病、リウマチなどの「内科的疾患」
・抗テンカン薬、免疫抑制剤、狭心症予防薬などの「薬剤の副作用」
・精神的ストレス
・思春期、妊娠、更年期におけるホルモンの変化などの「ホルモンの異常分泌」
・喫煙
・偏った食生活

歯周病と喫煙

がん、循環器障害（心臓病、脳卒中）、呼吸器疾患（肺気腫、喘息）を起こす危険因子として、喫煙の総本数があげられます。歯周病でも同様に喫煙の本数が重要視されます。多ければ多いほど歯周病発症の危険性は増し、症状を増長させます。

1）血管収縮作用（歯周組織の血流障害により組織の代謝、再生が正常に行なわれない）
2）歯肉の繊維化（歯周組織の血流障害が原因で繊維化し、歯肉が硬くなり、症状が出にくい。そのため症状が出たときにはかなり進行している場合がある）
3）白血球の機能抑制（一酸化炭素、ニコチンなどにより免疫能、微小循環系、好中球機能サイトカイン産生能に影響を与える）
4）歯周組織の修復機能に対する悪影響（繊維芽細胞、骨芽細胞の働きを抑える）

怖い「受動喫煙」子供のいる家庭は要注意

能動喫煙だけでなく受動喫煙（副流煙）でも直接歯周病に影響を与えます。お子さまの歯肉にメラニン色素沈着が表れたら、高確率で近親者の喫煙が影響していることがわかっています。
近親者の喫煙が疑われる場合、禁煙することでお子さまの歯肉メラニン色素沈着が高確率で治っています。ご本人の禁煙と受動喫煙をなくすことで歯周病が改善します。

糖尿病と歯周病

歯周病は、糖尿病の3大合併症といわれる腎症、網膜症、神経症に次いで6番目の合併症です。両者は綿密な相互関係にあります。それを裏付ける報告があります。その報告では実際に歯周病を発症している糖尿病患者に歯周病治療を開始し定期的にメンテナンスを行なったところ、症状が改善しました。
糖尿病の治療に歯周病の治療を組み入れる療法は、まだ一般的ではありませんが、超高齢化社会の我国では検証を進め、内科との連携が広まることが期待されています。

糖尿病の人は歯周病になりやすい

歯周病原菌の感染症である歯周病は、その発症と進行には遺伝的因子、環境的因子に加え、身体の抵抗力が大いに関係しています。
糖尿病に対する抵抗力への影響には、マクロファージの機能低下、コラーゲンの代謝異常、微小血管障害、血管壁が脆弱化する、創傷治癒遅延などがあります。

歯周病の人は糖尿病になりやすい

グラム陰性桿菌から出されるLPS（内毒素）が歯肉から血管に入り込み、マクロファージからのTNF-αの産生を促進します。これにはインシュリン抵抗性（インシュリンを効きにくくする働き）があり、歯周炎により上昇した血糖値をコントロールすることが難しくなります。それと同時に歯周炎もますます進行するという悪循環に陥ります。
血中に充分インシュリンがあるのに効果が発揮されない状態が続くと、身体は高インシュリン血症（よりインシュリンを出そうとする状態）になります。この状態が長く続くとインシュリン産生細胞である膵β細胞が疲労して、末期の糖尿病になります。

歯周病の治療の大まかな流れをご説明します。具体的な治療法は患者さんによって異なります。実際にお口の中を拝見して診査診断したうえで、患者さんに合った治療法を決定します。

治療を受けるうえで忘れてはならないこと

1）歯周病は口腔内細菌感染により発症します
2）ある程度コントロールできますが、慢性疾患なので完全な治癒は困難です
3）歯周ポケットから歯石、バイオフィルムを完全に除去するのは不可能です
4）歯周病の治療が終わっても、メンテナンスをしなければ再発します
5）治療、メンテナンスだけでなく、ケアがとても大切です

治療の流れ

① 診査、診断
② 患者さんへの情報提供
③ プラークコントロール
④ 再評価、メンテナンスプログラムの決定
⑤ メンテナンス、悪いバイオフィルムから良いバイオフィルムへの定期的なリセット

歯磨き

治療を進めていくうえで、口腔内の細菌の減少、抑制が必要です。そのために患者さんご自身によるプラークコントロールを続ける必要があります。歯磨きの方法は患者さんによって異なるので、患者さんに合った磨き方をご指導します。

スケーリング、ルートプレーニング

スケーリングは歯肉縁上、縁下の歯面からプラークおよび歯石を除去する処置、ルートプレーニングは残存埋入縁下歯石とセメント質の一部を歯根から除去し、内毒素のない清潔で硬く滑沢な根面を作る処置です。

メンテナンスの目的

歯周病治療を長期にわたり成功させるには、バイオフィルムの除去によって得られた口腔内の健康な状態を維持するためのメンテナンスが欠かせません。一般的には歯周ポケット内のグラム陰性桿菌は、処置後12～16週で元の状態へ戻ります。悪いバイオフィルムから良いバイオフィルムへ定期的にリセットするのが目的ともいえます。
患者さんによってメンテナンスの期間やチェック項目が異なるので、患者さん一人ひとりに合った適切なメンテナンスプログラムを作成しています。

リコールの重要性

リコールの間隔は基本的に3ヵ月ですが、患者さんによりその間隔は異なります。歯磨きが上手にできない方は、どうしても間隔を短くする必要があります。リコールに定期的にお越しいただかなければ、歯周病は悪化、再発してしまいます。
リコールは、歯周病だけでなく虫歯の予防にもたいへん有効です。

皆さんはどんなときに歯科医院を受診されますか？ 検診で虫歯があるといわれたときでしょうか？ それとも歯が痛くなったときでしょうか？
ほとんどの皆さんは、「歯医者は歯が痛くなったら行くところ」と思っています。 風邪をひいたら内科を受診するのと同じように、歯が痛くなったら、歯肉が腫れたら、銀歯が取れたら歯科医院を受診されます。
残念ながら、多くの方は歯が痛みはじめてしばらくしてから来院されるので、抜歯せざるを得ない状態となってしまう方もおられます。雪国の人は忍耐強いのか、ほとんどの方がギリギリまで痛みに耐えてから来院されるので、虫歯が深くまで進行しており、歯を残すには手遅れの状態となってしまうことも珍しくありません。
「銀歯が取れたので付け直してほしい」と、来院される方も同様です。
銀歯が被せてある歯は、神経が無いことが多いので、虫歯になってもしみたり痛んだりなどの症状がありません。何の前触れもなく、ある日突然銀歯取れて、抜歯となる場合が多いです。
このような状況を改善すべく、10年ほど前から予防のプログラムを実施しており、たいへん良い結果をもたらしています。
プログラムの1つに、特定の患者さんのケアがあります。「虫歯になる危険性が高い」「歯周病が悪化する傾向にある」「歯質が弱い」「歯磨きにムラがある」「磨き残しが多い」という患者さんを選定し、年3～4回、お口の中の清掃に通院していただいています。
予防プログラムでは、お口の中を清掃し、専用器具と専用ペーストで徹底的に歯垢を除去します。とくに被せ物をしている歯の縁は注意して調べます。これを年に3～4回行ないます。年に1回だけ行なっても次の来院まで衛生状態を維持することが難しく、虫歯になってしまう可能性がたいへん高いからです。歯周病も同様に悪化します。つまり、1年に1回の検診では充分な予防効果は得られないということです。この予防法は、アメリカやヨーロッパの先進国では当たり前になっています。
ところで皆さん、プラークの正体はおわかりですよね。プラークはお口の中にいる菌が出す排泄物です。排泄物のなかにも菌がいます。そのため、お口の中はいつもきれいな状態にしておくことが大切です。

虫歯の予防の基本は、歯磨きとフッ素塗布、この2つです。
最近、キシリトールという言葉をよく耳にしますが、キシリトールにはそれほど大きな効果は期待できません。
お子さまには、永久歯が生え始めたころからフッ素配合の洗口剤でブクブクうがいをすることをおめしています。歯のエナメル質から形成される結晶構造の欠陥にフッ素が入り込んで、肉眼ではまったくわからないレベルの修復をし、歯を強靭にしてくれます。虫歯のごく初期段階、エナメル質が浅く崩壊した部分に作用することで、再石灰化が促されます。
フッ素というとお子さまだけと思っている方が多いようですが、大人にも大変効果的です。
皆さんもご存じのとおり、虫歯は、プラークの中の虫歯菌が糖類を餌にして増殖し、そのとき酸を放出することで発症します。プラークの内部の酸の濃度は、食後約1分でpH3ほどになります。これはとても強い酸です。
フッ素には、プラーク内の虫歯菌の増殖を抑制し、さらにプラーク内の酸を中和する働きもあります。
お口の中にプラークが残っていると、食事中に虫歯ができやすくなります。友達とお茶を飲み、ケーキを食べ、30分話をしていたら確実に虫歯が進行しています。これを防ぐには、お口の中にプラークがまったくない状態を作り出すことです。
でも実際に歯を磨くとなると、「忙しくて時間がない」「きちんと磨いているつもりで磨けていない」となってしまうのが実情です。理想的な状態を作り出すのは、たいへん難しいのです。
そこで可能な限り理想に近づけるために、以下の方法をおすすめします。

1）毎食後、丁寧な歯磨きをする
2）年に数回、お口の中のプラークをすべて除去する。歯科医院に行く前に丁寧に歯を磨き、磨けない部分は歯科医院で診てもらう
3）不安のある人、カリエスリスク（虫歯のリスク）の高い人は、フッ素洗口剤を併用してもらう

フッ素配合洗口剤でうがいをすると、磨き残しのプラーク抑制作用と酸の中和が行なわれるのと同時に、歯質の強化と再石灰化も行なわれます。アメリカ、ヨーロッパの先進国で虫歯が少ないのはフッ素を利用しているからです。
※注意：虫歯予防の基本は歯磨きです。フッ素の作用だけでは虫歯は防げません。